Para compreender o reajuste aplicado em seu plano de saúde, primeiro é determinante saber qual seu tipo de plano, se é individual ou familiar, Plano Coletivo Por Adesão (contratado com vínculo a Entidade de Classe), PME (plano Micro Empresa até 29 usuários), Plano Empresarial a partir de 30 usuários. Também deve ser verificado o momento da contratação do seu plano, contratações realizadas até 1998 e que não foram adaptados a Lei 9656/98, tem seu reajuste de acordo com o contrato, entenda melhor a seguir.
Conceitos Importantes
Sinistralidade: cálculo que é o equilíbrio entre a subtração das receitas e despesas da operadora. Outro índice que vem impactando fortemente a sinistralidade é a Judicialização do setor, atualmente só este item reflete em 25% do total de reajuste.
Correção do VCMH (Variação Custo Médico Hospitalar) que nada mais é do que o repasse de reajuste dos procedimento repassados aos prestadores, sejam médicos, serviços de diagnóstico, hospitais, laboratórios, fabricantes os distribuidores de próteses e órteses e demais prestadores;
Faixa Etária – para contratos firmados até 1998 e que não foram adaptados prevalece o que está em contrato
De acordo com a lei 9656/98 e do estatuto do Idoso, os reajustes por faixa etária serão conforme a seguir:
00 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos
A variação do reajuste deve estar descrito em contrato, e cada seguradora realiza sua pesquisa atuarial para determinar qual variação é de uma faixa para outra.
– Contratos individuais/familiares novos:
Haverá reajuste anual, na data de aniversário do plano de saúde, é previamente aprovado pela ANS a vale para todas operadoras do País. Para calcular esse aumento, a Agência leva em conta a média de reajustes do mercado de planos coletivos (empresariais). Há também o reajuste por faixa etária conforme acima, verifique em seu contrato o percentual para não ter surpresas do dia para noite, os planos de saúde ficam mais elevados na mudança de faixa etária, assim como todo bem segurado com maior idade, o mesmo ocorre no ramo de automóveis.
– Contratos individuais antigos:
O critério de reajuste anual deve ser o que está previsto no contrato. O grande desafio é que muitos contratos indicavam indexadores que já não existem ou mesmo “aumento de acordo com os custos médico-hospitalares”, tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor. Portanto, se você tem contrato antigo sem critério claro e objetivo, deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos. Outro problema é que, em 2004, as operadoras Sul América, Bradesco, Itauseg, Golden Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram da ANS autorização para os chamados reajustes residuais, para compensar as perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do “teto” fixado para os contratos novos. Vale ressaltar que os contratos foram feitos levando em conta o custo médico hospitalar da época, que não contemplava diversas coberturas e tecnologias atuais, vale a pena conferir se sua operadora possui alguma oferta para adaptar seu plano de saúde a lei 9656/98.
– Contratos coletivos por Adesão
Os reajustes desses contratos não são controlados pela ANS. Os reajustes são feitos para reequilíbrio da receita 1 vez ao ano no aniversário do contrato “entre a ADMINISTRADORA e a OPERADORA”, não há um indexador pré definido, há o repasse do VCMH e da análise de sinistralidade se for acima do previsto, vale lembrar que apesar deste contrato ser contratado individual ou familiar, é uma modalidade coletiva, em que o usuário participa de uma contratação feita por sua Entidade de Classe ou Sindicato. Há também o reajuste por Faixa Etária, assim como nos planos individuais. O reajuste anual aplicado pela Operadora junto a Administradora leva em conta a Sinistralidade da carteira do produto.
– Contratos coletivos PMEs (até 29 usuários)
Assim como nos planos coletivos por adesão, os contratos PMEs, são reajustados por faixa etária, e também pela sinistralidade, a diferença é que neste tipo de contratação o cálculo é realizado sobre todas as empresas na operadora com até 29 usuários, diluindo o risco de forma linear, ou seja, uma empresa que teve uma utilização de R$ 300.000,00 em 12 meses, e pagou R$ 150.000,00 em mensalidades, vai ter o mesmo reajuste de uma empresa que utilizou menos do que pagou, este é o principio da mutualidade, em que enquanto alguns não utilizam, outros utilizam.
– Contratos coletivos Empresariais (30 usuários ou mais)
Neste tipo de contratação o reajuste não é feito por faixa etária, o reajuste é feito pelo VCMH e pela sinistralidade da Carteira e/ou Empresa dependendo do acordo feito em contrato entre a operadora e a empresa, normalmente o índice teto de utilização varia de 65% a 70% dependendo da Operadora, o restante é destinado ao pagamento de despesas administrativas e tributárias, que também variam de acordo com o tipo de Operadora.